(SEM CO-PARTICIPAÇÃO) 2 a 29 PESSOAS. CUSTO POR PESSOA.
Faixas etárias | Ouro 100 (Enf.) | Ouro 120 (Apto) | Ouro 200 (Enf.) | Ouro 220 (Apto) |
00 a 18 anos | 107,60 | 123,75 | 118,25 | 135,99 |
19 a 23 anos | 115,77 | 133,14 | 127,22 | 146,32 |
24 a 28 anos | 130,08 | 149,59 | 142,93 | 164,39 |
29 a 33 anos | 170,25 | 195,79 | 187,09 | 215,17 |
34 a 38 anos | 208,39 | 239,64 | 228,99 | 263,36 |
39 a 43 anos | 217,93 | 250,62 | 239,48 | 275,40 |
44 a 48 anos | 278,60 | 320,39 | 306,16 | 352,07 |
49 a 53 anos | 313,46 | 360,47 | 344,46 | 396,12 |
54 a 58 anos | 455,89 | 524,27 | 500,98 | 576,12 |
59 anos ou + | 585,09 | 672,85 | 642,95 | 739,39 |
(COM CO-PARTICIPAÇÃO) 2 a 29 PESSOAS. CUSTO POR PESSOA.
Faixas Etárias | Platinum 100 (Enf.) | Platinum 120 (Apto) | Platinum 200 (Enf.) | Platinum 220 (Apto) |
00 a 18 anos | 91,95 | 105,74 | 95,99 | 110,39 |
19 a 23 anos | 98,93 | 113,77 | 103,28 | 118,77 |
24 a 28 anos | 111,15 | 127,82 | 116,04 | 133,44 |
29 a 33 anos | 145,48 | 167,30 | 151,88 | 174,66 |
34 a 38 anos | 178,07 | 204,78 | 185,90 | 213,79 |
39 a 43 anos | 186,23 | 214,14 | 194,40 | 223,56 |
44 a 48 anos | 238,08 | 273,76 | 248,54 | 285,82 |
49 a 53 anos | 267,86 | 308,01 | 279,63 | 321,57 |
54 a 58 anos | 389,58 | 447,97 | 406,70 | 467,70 |
59 anos ou + | 499,99 | 574,92 | 521,96 | 600,25 |
CO-PARTICIPAÇÃO:
Consulta Ambulatorial - R$ 15,00
Consulta Pronto Socorro R$ 22,00
Exame Simples - R$ 5,00
(Exemplos: Endoscopia, Hemograma Completo, Protoparasitológico de fezes, Raio-X Seios da Face, Raio-X Tórax, Ultrassonografia Abdomem Total, Ultrassonografia Obstétrica e Urina Tipo I)
Exames Especiais - R$ 25,00
(Exemplos: Cintilografia do Miocárdio, Colonoscopia, Ecodoppler Membros inferiores, Ressonância Magnética com ou sem Contraste, Tomografia Computadorizada com ou sem Contraste.
Data da Venda / Protocolo | Vigência / Vencimento |
01 a 05 | 05 |
06 a 10 | 10 |
11 a 15 | 15 |
15 a 20 | 20 |
21 a 25 | 25 |
26 a 31 | 05 |
REDE CREDENCIADA
São Paulo - Zona Central
HOSP. E MAT. SACRECOEUR - H/ M/ PS
HOSP. IGESP - H/ PS
São Paulo - Zona Sul
HOSP. DOM ANTONIO DE ALVARENGA - H/ PS
HOSPITAL BOSQUE DA SAÚDE - H/ M/ PS
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SANTO AMARO - H/ M/ PS
São Paulo - Zona Leste
CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO - PS
DAY HOSPITAL DE ERMELINO MATARAZZO - PS
HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES - H/ M/ PS
HOSP E MATER SÃO MIGUEL - H/ M/ PS
HOSPITAL 8 DE MAIO - ITAIM PAULISTA - H/ M/ PS
HOSPITAL MASTERCLIN - H/ M/ PS
HOSPITAL MONTEMAGNO - H/ PS
HOSPITAL SANTA CLARA - H/ PS
HOSP. NOVO SANTO EXPEDITO - COLÔNIA - PS
São Paulo - Zona Norte
HOSP. E MAT. N. SRA. DO ROSÁRIO - H/ M/ PS
HOSP. PRESIDENTE - H/ PS
São Paulo - Zona Oeste
HOSPITAL E MATERNIDADE JARDINS (PINHEIROS) - H/ M/ PS
HOSP. PORTINARI - H/ M/ PS
PRONTO SOCORRO NOSSA SENHORA DA POMPÉIA - PS
Santo André
HOSP. CORAÇÃO DE JESUS - H/ M/ PS
São Bernardo do Campo
HOSPITAL SÃO BERNARDO - H/ PS
São Caetano do Sul
HOSPITAL E MATERNIDADE CENTRAL - H/ PS
Mauá
HOSP. IMACULADA CONCEIÇÃO (SANTA CASA DE MAUÁ) - H/ M/ PS
Santos - Litoral
HOSP. FREI GALVÃO - H/ PS
HOSPITAL SAO LUCAS DE SANTOS - H/ M/ PS
São Vicente - Litoral
IRM. DO HOSP. SÃO JOSÉ - H/ PS
Guarujá - Litoral
H. IBEMI - INST. BEN DE MED INT- HOSPITAL GUARUJÁ - H/ PS
Osasco
HOSPITAL E MATERNIDADE RENASCENCA - H/ M/ PS
Guarulhos
HOSPITAL BOM CLIMA - H/ M/ PS
HOSP. STELLA MARIS - H/ M/ PS
LABORATÓRIOS:
GHELFOND, LABORATÓRIO ESPECIALIZADO IGESP, ED ECOGRAFIA DIAGNÓSTICA, LABCOR, PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS, ASSAD, CADI, ENDOMAX, LAB. SANITAS, SOLER, CEDIL CENTRO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO LAPA, LAB. MAXXILAB
LEGENDAS: PS - Pronto Socorro, H - Internação Eletiva, M - Maternidade
APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA. CONSULTE-NOS
Carências normal ou reduzida conforme o tempo de perman^ncia em outro plano de saúde.
Procedimentos | Normal | 6 a 11 meses | 12 meses ou mais |
A - Atendimentos decorrentes de Acidentes Pessoais ocorridos comprovadamente a partir da vigência do Instrumento de Assistência à Saúde, respeitada a Resolução do CONSU nº 13; | 24h | 24h | 24h |
B - Consultas Medicas Ambulatoriais, Exames Ambulatoriais, Análises Clínicas (Exceto Moleculares), Radiologia sem Contraste, Eletrocardiograma Simples, Eletroencefalografia Simples, Audiometria Simples, Mamografia Simples, Colpocitologia Oncótica (Papanicolau), Ultrassonografia Simples, Teste Ergométrico Simples e Nutricionista; Obs.: Os exames mencionados na letra B somente serão liberados mediante a quitação antecipada da 2ª (segunda) mensalidade; |
30 dias | 30 dias | 30 dias |
C - Acupuntura (exceto materiais), Esofagogastroduodenoscopia Diagnóstica (Endoscopia), Fisioterapia, Laringoscopia Diagnóstica, Exames Alergológicos, Otorrinológicos e Oftalmológicos (exceto Teste Ortóptico), Exames de Anatomia Patológica (exceto Hibridização Molecular, Imunoperoxidase e Imunohistoquímico), Colposcopia, Biópsias (ato de coleta), Monitoramento Cardiofetal, Amniocentese, Ecocardiograma Bidimensional com Doppler, Holter, Eletroneuromiografia, Densitometria Óssea, Mapa, Peniscopia, Vulvoscopia; | 90 dias | 60 dias | 30 dias |
D - Colonoscopia, Broncoscopia, Retossigmoidoscopia, Prova de Função Pulmonar, Exames de Radiologia com contraste, Cistoscopia e Fotocoagulação. | 120 dias | 60 dias | 30 dias |
E - Cirurgias Ambulatoriais com Anestesia Local, Internações Clínicas e Cirúrgicas de Urgência e / ou Emergências nas Especialidades Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e Internações Eletivas, na Especialidade de Aparelho Digestivo e , Anexos, Videolaparoscopia, Medicina Nuclear (Mapeamentos, Cintilografias), Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Diálise e Hemodiálise, Transfusões e Hemoderivados e Ultrassonografia com Doopler. (exceto doenças pré-existentes); | 180 dias | 120 dias | 60 dias |
F - Procedimentos Clínicos e/ou Cirúrgicos Relacionados a Transplantes de Rins e Córneas e suas Consequências, Internações Hospitalares em Psiquiatria, Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica, Psicologia, Fonoaudiologia, Neurocirurgia, Quimioterapia e Radioterapia, Radiologia Intervencionista, Exames de Ultrassonografia ( Morfológica Fetal, Próstata Transretal com Biópsia), Cirurgia Buco Maxilo Facial, Internações Hospitalares de Portadores de Doenças de Notificação Compulsória Inclusive AIDS, demais procedimentos não citados acima e previstos no rol da ANS (exceto pré existentes); | 180 dias | 180 dias | 180 dias |
G - Partos a Termo, Normal ou Cirúrgico; | 300 dias | 300 dias | 300 dias |
Internações cirúrgicas, exames especiais, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados as doenças e lesões pré-existentes informadas na declaração de saúde. | 720 dias | 720 dias | 720 dias |
DOCUMENTAÇÃO/REGRAS
EMPRESA
• Cópia do cartão CNPJ;
• Listagem do convênio anterior;
• Cópia do Contrato Social ou
• Cópia do Estatuto Social ou Ato Constitutivo equivalente
e Ata de eleição da diretoria ou equivalente.
M.E.I.
24 horas de abertura
• RG/CNH do responsável pela assinatura;
• Cópia do cartão CNPJ;
• Cópia do contrato MEI;
• OBS: MEI Obrigatório o dono entrar na proposta;
• Em caso de MEI com 2 vidas, sendo 1 titular e
1 dependente com idade inferior a 3 anos o MEI
deve ter 90 dias de abertura.
Observação: Para comprovação de vínculo do cônjuge, pode ser utilizada uma das documentações descritas
abaixo:
• Certidão de Casamento;
• Declaração marital assinada por ambos, com firma reconhecida em cartório, apenas do titular;
• RG com mesmo sobrenome;
• Filhos em comum (RG ou certidão de nascimento da criança).
Contrato PME é obrigatório o preenchimento do e-mail da empresa.
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL:
- Dados da empresa contratante
- Endereço para correspondência
- Representante Legal da empresa Contratante
- Responsável pelo contato
- Dados da corretora
- Descrição dos produtos contratados com número de vidas por faixa-etária
- Resumo dos valores
- Assinatura do representante legal da Empresa Contratante
*DE 2 A 29 VIDAS: PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA (TRASMONTANO)
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS
a) Titular
- Nome da empresa;
- Opção de plano;
- Nome completo, data de nascimento, idade e sexo;
- CPF, RG e CNS (Cartão Nacional de Saúde);
- Nome da Mãe;
- Endereço da residência completo (Rua/Av;nº;Bairro;Cidade;CEP;Estado);
- Assinatura.
b) Dependentes
- Nome completo, data de nascimento, idade, EC (Estado Civil) e GP (Grau de Parentesco);
- CPF e CNS (Cartão Nacional de Saúde);
- Nome da Mãe;
- Declaração de Nascido Vivo (nascidos a partir de Julho/2010).
CARTA DE ORIENTAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
Pelo titular: Nome completo, CPF, local e data e Assinatura.
Pelo Intermediário (corretor): Nome completo, CPF, local e data e Assinatura.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE BENEFICIÁRIO
- Nome completo do titular;
- Peso e Altura (para todos os beneficiários);
- Assinalar “SIM ou “NÂO” nas questões apresentadas;
- Em caso de resposta “SIM”, preencher o Quadro II - Esclarecimentos Complementares;
- Assinalar uma das opções do Quadro III (no caso de resposta 2 ou 3, colher assinatura do médico orientador com carimbo e CRM);
- Assinatura do titular, local e data.
IMPORTANTE: O beneficiário titular deverá informar, por si e por seus dependentes, através da Declaração de Saúde, o conhecimento da doença e/ou lesão preexistente, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato.
*DE 30 A 99 VIDAS FICHA DE BENEFICIÁRIO / MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL VIA ÚNICA (TRASMONTANO)
- Existe a opção de cadastro via arquivo (planilha), que dispensa o envio da Ficha de Beneficiário
PREENCHIMENTO DA PLANILHA;
- Todos os campos devem ser preenchidos;
- Todos os itens obrigatórios, se não forem preenchidos, acarretará na devolução da proposta;
- O Arquivo deverá ser salvo com número da proposta e nome da Empresa;
- Enviar pelo Site www.trasmontano.com.br, na Área do Corretor;
- Antes do protocolo da proposta no Trasmontano todos os beneficiários deverão estar imputados no Site através de planilha;
- Formulário de Informações Complementares: a Empresa Contratante deverá preencher o formulário no Site e o Representante Legal deverá assinar
www.planosdesaudecomdesconto.com.br
contato@megabonuscorretora.com.br
0800 591 5050
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